/Docs/./G/GA4GH/WiP/Consent/In/FR/Form/Form_V01
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GA4GH modèle de partage de données Formulaire de consentement
Etude : {Study.GUID} / Consentement : {Consent.GUID}


Chercheur principal :{Study.Inv1.Name.Full}
Organisation : {Study.Org.Name.Full}
Financé par :{Study.Funder.List.Name}
Personne à contacter :{Study.Contact.N,A}


  1. Présentation

    Nous vous invitons à faire partie de la {Study.Name.Full}. Ce projet collabore avec des chercheurs du monde entier dans les études approuvées et contrôlées par {Study.REB.Name.Full}. Ce projet est guidé par {Framework.URL}.

    Le {Study.Name.Full} comprendra tout ou partie de ce qui suit:
    1. Les données recueillies au cours du projet ;
    2. Certaines données de votre dossier médical ou d'autres renseignements personnels et de la santé ;
    3. Vos données de santé liés à l'auto-déclarées ; et
    4. données de vos tissus conservés.

    Toutes les données permettant d'identifier vous seront conservés dans ce qu'on appelle les bases de données à accès contrôlé. Cela signifie chercheurs doivent avoir l'autorisation d'un comité d'examen de l'utilisation des données que vous et les autres participants avez fourni (voir section 8. Toutes les données permettant d'identifier vous seront conservés dans ce qu'on appelle les bases de données à accès contrôlé. Comment allez-vous protéger ma vie privée? Ces données approuvées peuvent être partagées en ligne avec des chercheurs du monde entier. Les résultats de l'étude de vos données seront également présentés lors de conférences et dans des publications scientifiques. Vous ne serez pas identifié.

    Vous pouvez apprendre plus d'informations sur l'organisation de ce projet et les résultats généraux quand ils deviennent disponibles à l'adresse: {Study.www.me.com}.

    Ce projet a été examiné par {Study.REB.Name.Full}

    Si vous pensez que vous pouvez participer à ce projet, se il vous plaît lire le reste de ce formulaire et de prendre autant de temps que vous avez besoin de poser des questions. La décision de participer ou est complètement à vous. Votre décision de participer à l'étude ne sera pas affecter vos soins médicaux.

  2. Objet

    gènes sont le "livre d'instructions" de base pour les cellules qui composent notre corps. Tous les gènes sont constitués d'ADN. L'ADN d'une personne est de plus de 99% le même que l'ADN d'une autre personne, mais deux personnes ont exactement 100% le même ADN, sauf pour les jumeaux identiques. L'ensemble de l'ADN dans votre corps, y compris tous ses gènes, que l'on appelle votre génome. Bien que notre ADN est très similaire à l'autre, vos données génomique est tout à fait unique. Variations dans le génome expliquent en partie les différences physiques entre les personnes, et expliquent en partie pourquoi certains développent des maladies comme le cancer, le diabète, l'asthme et la dépression, tandis que d'autres ne le font pas. À l'heure actuelle, il est généralement impossible de prévoir ce qui change dans l'ADN conduisent à la maladie ou à la santé.

    Nous avons également constaté des différences importantes dans l'ADN entre les groupes de population. Seulement en comparant votre ADN et les données médicales avec celle d'autres personnes peut-on identifier les modèles et les relations dans les gènes, avec l'environnement, pour nous aider à mieux comprendre la santé et la maladie. Ainsi, le but de la {Study.Name.Full} à {Study.Description}.

    Ceci est la recherche, et pas de soins médicaux. Vous devriez voir un médecin pour des problèmes de santé ou des questions médicales que vous pourriez avoir.

  3. Participation

    Nous allons d'abord vous poser quelques questions afin de déterminer si vous pouvez participer. Si oui, nous aurons besoin de Select {3.1.List } is e.g. {3.1.List.123.cl }
    1. accès à votre dossier médical,
    2. vous demander de remplir des questionnaires sur ... et
    3. accès aux données à partir de tissu stocké le cas échéant.

  4. Accès aux données

    Vos données seront stockées dans des bases de données à accès contrôlé (soit un serveur / fournisseur de nuage) qui répondent aux normes de sécurité et de sûreté internationales. Vos données seront utilisées pour la recherche internationale et peuvent être déplacés et conservés dans les différents pays.

    Au cours de la prochaine {Study.Duration.Expected}, les chercheurs:
    • analyser votre information génétique en utilisant un processus appelé «séquençage» ; et
    • étude variation de l'ADN.


    Vos données seront partagées avec d'autres chercheurs du monde entier et utilisés dans les futurs projets de recherche biomédicale après approbation éthique. Ces projets peuvent avoir lieu dans les universités, les hôpitaux, les groupes à but non lucratif, les entreprises et / ou laboratoires gouvernementaux. Tous les chercheurs doivent respecter les lois et les directives éthiques pour la recherche biomédicale.

    Vos données seront conservées pendant une période de {Study.PersonalData.Retained.Duration}.

  5. Rémunération; remboursement

    {5.1.sec } select:
    1. 5.1.N.sec
      vous pas seront remboursés ou payés. Une partie de la recherche effectuée avec les informations stockées dans les bases de données pourrait un jour conduire à la mise au point de logiciels, tests, médicaments ou d'autres produits commerciaux. Si cela se produit, vous ne recevrez pas de bénéfices.
    2. 5.1.R.sec
      Vous serez remboursé pour les désagréments tels que le temps de Voyage. Une partie de la recherche effectuée avec les informations stockées dans les bases de données pourrait un jour conduire à la mise au point de logiciels, tests, médicaments ou d'autres produits commerciaux. Si cela se produit, vous ne recevrez pas de bénéfices.


  6. Avantages de la recherche

    Vous ne bénéficieront pas personnellement parce que la recherche prend généralement beaucoup de temps pour produire des résultats utiles en médecine. Cependant, votre participation peut aider les autres à l'avenir.

  7. Risques de participation

    Tout comme les empreintes digitales, il est possible d'identifier une personne si certaines données sont mis ensemble. Bien que nous utilisons des mesures de sécurité des données très strictes pour protéger votre vie privée, il ya toujours un petit risque que vos données peuvent vous conduire à être ré-identifié. Comme la technologie progresse, il peut y avoir de nouvelles façons de relier les données de nouveau à vous que nous ne pouvons prévoir aujourd'hui. Comme d'autres informations médicales, ce pourraient un jour affecter votre assurabilité ou de l'emploi.

  8. Confidentialité

    Vos données seront stockées en ligne, dans des bases de données à accès contrôlé. Seuls les chercheurs auront accès approuvés. Un comité indépendant déterminera si d'accorder aux chercheurs l'accès à vos données. En particulier,
    • identificateurs personnels seront supprimés (nom, date de naissance, etc.) ;
    • Vos données personnelles seront conservées séparément ;
    • Vos données seront codées ; et
    • mesures de sécurité strictes seront empêcher l'accès non autorisé ou misus.

    Ces garanties font qu'il est difficile de savoir quels renseignements personnels est venu de vous ou de tout autre participant. Cependant, nous ne pouvons pas garantir que vous ne serez jamais re-identifié.

    Les chercheurs qui souhaitent accéder à la base de données seront nécessaires pour appliquer à {Study.PDO.Name.Full} qui examinera leurs titres de compétences et le plan de la sécurité des données. ils seront également vous assurer que le projet de recherche proposé est compatible avec votre consentement. Vous ne serez identifié si les résultats de vos données sont présentées à des conférences scientifiques ou apparaissent dans des publications scientifiques. {Study.PDO.Name.Full} vous informer immédiatement en cas de problème avec la vie privée.

  9. Retrait

    Vous pouvez choisir si vous souhaitez ou non de participer à cette étude. Vous êtes également libre de retirer à tout moment du projet. Si vous vous retirez, vos données ne seront plus utilisés. Cependant, les données qui ont déjà été utilisés pour la recherche à savoir maintenant partie d'un ensemble de données ou est déjà publié ne peut être détruit ou enlevé.

    {9.2.1.Sen }
    1. 9.2.1.PhoneEmail
      Vous pouvez retirer par téléphone à {Study.Contact.Phone} ou par email à {Study.Contact.Email}.
    2. 9.2.1.Mail
      Vous pouvez retirer par mail à {Study.Contact.N,A}.
     Vous recevrez également une lettre de confirmation de votre retrait.

  10. Rapports

    Il faudra probablement beaucoup de temps pour interpréter les données avec précision. Vous pouvez consulter le site Web du projet à {Study.www.me.com} à lire sur les progrès du projet et de voir si il ya des résultats généraux.

    Inclure la politique locale sur le retour des résultats individuels de la santé / de découvertes fortuites et le rôle de médecin le cas échéant

  11. Si nous pourrons vous recontacter

    Avec votre permission, nous pouvons vous recontacter pour vous inviter à mettre à jour votre questionnaire, de fournir des données supplémentaires, ou de participer à de nouveaux projets de recherche par d'autres chercheurs.

  12. Coordonnées de contacte

    Si vous avez des questions ou des préoccupations, se il vous plaît contacter {Study.Contact.Name.Full} gratuitement à {Study.Contact.Phone} ou par courrier / courriel à {Study.Contact.Email}. Si vous souhaitez déposer une plainte concernant un des aspects de cette étude à tout moment, se il vous plaît contacter {Study.Ombuds.Name.Full} gratuitement à {Study.Ombuds.Phone} ou par courrier / courriel à {Study.Ombuds.Email}. Nous prenons tous les commentaires au sérieux et revenir vers vous dès que possible.



Consentement à participer


Consentement et signature

S'il vous plaît lire les informations ci-dessous, et signer si vous êtes d'accord.

Ont été fourni toutes les informations que je dois prendre une décision. Je suis en mesure de poser des questions si je ne comprenais pas l'information.

Je suis d'accord :
  1. que mes données personnelles, médicales et génétiques peuvent être déposés dans les bases de données scientifiques en ligne, à accès contrôlé ;
  2. que mes données seront étudiés par des chercheurs de partout dans le monde ;
  3. que je ne vais pas être identifiée dans des publications scientifiques et à des conférences ;
  4. que je ne recevrai pas les bénéfices si le produit (s) valeur commerciale résulte de ces études ;
  5. que mes données ne peuvent pas être supprimés si il est déjà utilisé dans un ensemble de données ou d'une publication ; et
  6. pour donner accès aux données de mes tissus conservés pour étude le cas échéant.


je sais que la participation est mon choix. Je comprends que je peux retirer à tout moment sans avoir à donner une raison.

Je suis d'accord pour être recontactés pour mettre à jour mes données, ou de participer à de nouveaux projets de recherche:
{ContactForFutureStudy.Answer } - Oui ou Non

Je suis d'accord pour être recontactés si l'information médicale est constaté que pourrait être utile pour moi et mon médecin:
{ContactForFutureCare.Answer } Oui ou Non

Votre e-mail / adresse: {Donor.Email}
Signature: {Donor.xSignature}
Date {Donor.Sign.YMD}
Chercheur signature {Clinician.xSignature}
date {Clinician.Sign.YMD}
Copie donnée de participant: {Clinician.Confirm.CopyGivenToSubject}